Firmendaten:
Firma	GF / Führungskraft
Straße/Nr.	Laserschutz- beauftragter(LSB)
PLZ/Stadt
Betriebsbereich	Sonstige Hinweise
Technische Daten zur Strahlungsquelle:
Hersteller	Serien Nr. / Bezeichnung
Strahlungsart	Laserleistung P / P0
Wellenlängenbereich	Stationär / handgeführt
Laserklasse	Bestrahlte Fläche A
nach DIN EN	Bestrahlungsstärke E
Laserart/Signalform	Impulswiederholfrequenz F
Sonstige Angaben	Bestrahlung H
Angaben zur Tätigkeit / Exposition:
Anwendung
Tätigkeits-beschreibung
Betriebszustand	Betroffene Personenanzahl
Exposition von	Abstand zur Lasereinrichtung
Expositionszeit
Gefährdung / Einwirkung:
Auge	Haut
Akute und Langzeitwirkung der Laserstrahlung	Akute und Langzeitwirkung der Laserstrahlung
Bewertung:
Bewertung auf Grund der Laserklasse:
Bewertung unter Berück-sichtigung der Exposition
Bewertung der evtl. indirekten Auswirkungen:
Notwendigkeit von Berechnungen / Messungen:

Schutzmaßnahmen:
Substitution (alternative Arbeitsverfahren)	Ist die Möglichkeit andere Verfahren zu verwenden ausgeschlossen, sind folgende Schutzmaßnahmen umzusetzen:
Maßnahme	Umsetzung durch	bis	erledigt
Technisch	☐
☐
☐
☐
☐
☐
Organisatorisch	☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐	☐	☐
Persönlich	☐
☐
☐
☐
☐
Überprüfung der Umsetzung der festgelegten Schutzmaßnahmen bzw. evtl. noch offener Maßnahmen durch die Verantwortliche Person:	bis zum	☐
Beurteiler / Stand:
Beurteilung am / Stand:	durch
Begleitende Unterlagen (z.B. Messprotokolle):
Wirksamkeitskontrolle:
Die Gefährdungsbeurteilung muss aktualisiert werden, wenn z.B. neue bzw. zusätzliche Laser eingesetzt werden, sich Tätigkeiten oder der Stand der Technik ändern.	spätestens am

Betriebsanweisung gemäß OstrV

Anwendungsbereich
Gefahren für Mensch und Umwelt
3. Schutzmassnahmen und Verhaltensregeln
Der Bediener / Benutzer muss im Umgang mit dem Laser unterwiesen sein. Wer nicht direkt mit dem Laser arbeitet, hält Abstand zu den optischen Instrumenten.
4. Verhalten bei Störungen
Lasereinrichtung außer Betrieb setzen, Vorgesetzten informieren und ggf. weitere Maßnahmen z.B. Hinzuziehen des Herstellers veranlassen. Lasereinrichtung erst wieder in Betrieb nehmen, sobald die Störung beseitigt ist.
5. Erste Hilfe
Erste Hilfe Aushang beachten! Bei Beschwerden den Facharzt (Augen- oder Hautarzt) hinzuziehen.
6. Instandhaltung
Instandhaltungsarbeiten nur von einer fachkundigen Person bzw. dem Hersteller ausführen lassen.

Datum:

Unterschrift -